Протезирование зубов при остеопорозе: коронки, съёмные протезы, импланты и препараты для костей

Остеопороз сам по себе не означает, что пациенту нельзя ставить коронки, мосты, съёмные протезы или импланты. Но перед лечением стоматологу важно понимать не только плотность костной ткани, но и какие препараты получает пациент, как долго длится терапия, есть ли воспаление дёсен, хронические очаги инфекции и планируются ли хирургические вмешательства.

Главный вопрос при остеопорозе — не «можно ли протезировать вообще», а какой вид лечения нужен и затрагивает ли он кость. Изготовление коронки и установка импланта — совершенно разные по риску вмешательства. Отдельно оценивают пациентов, которые принимают бисфосфонаты, деносумаб или другие препараты, влияющие на костный обмен.

Можно ли протезировать зубы при остеопорозе

Да. Обычное ортопедическое лечение не противопоказано только из-за диагноза остеопороза. Американская стоматологическая ассоциация указывает, что у пациентов, получающих антирезорбтивную терапию по поводу остеопороза, не требуется автоматически менять весь план рутинного стоматологического лечения.

При этом подход зависит от вида вмешательства:

• коронки и вкладки обычно не требуют работы с костью;
• мостовидные протезы опираются на собственные зубы и также не требуют имплантации;
• съёмные протезы не являются хирургическим лечением, но должны хорошо прилегать и не травмировать слизистую;
• имплантация затрагивает кость и требует отдельной оценки;
• удаление зубов и костная пластика также относятся к вмешательствам, при которых лекарственная терапия остеопороза особенно важна.

Что нужно сообщить стоматологу до начала лечения

На консультации важно назвать не только диагноз, но и конкретные лекарства. Особенно это касается препаратов, влияющих на костный обмен.

Сообщите врачу:

• какой препарат от остеопороза вы принимаете;
• как он вводится — таблетки, инъекции или внутривенно;
• как давно началось лечение;
• когда была последняя доза;
• по какой причине назначен препарат — остеопороз или онкологическое заболевание;
• принимаете ли вы глюкокортикостероиды;
• есть ли сахарный диабет, курение или заболевания пародонта;
• были ли раньше удаления зубов или имплантация на фоне этой терапии;
• не было ли участков долго не заживающей или обнажённой кости.

Название препарата важно точнее, чем фраза «пью что-то для костей». Риски у разных схем лечения неодинаковы.

Какие препараты при остеопорозе особенно важны для стоматолога

К препаратам, связанным с риском медикаментозно-ассоциированного остеонекроза челюсти, относятся прежде всего некоторые антирезорбтивные средства.

Бисфосфонаты

К ним относятся, например, алендронат, ризедронат, ибандронат и золедроновая кислота. Они подавляют резорбцию кости и широко применяются при остеопорозе.

Деносумаб

Деносумаб также снижает костную резорбцию, но отличается от бисфосфонатов механизмом действия и фармакокинетикой. Поэтому любые решения о сроках стоматологической операции и очередной инъекции должны приниматься вместе с лечащим врачом, а не самостоятельно.

Ромосозумаб

Этот препарат влияет на костный обмен другим путём, но также входит в перечень средств, для которых описан редкий риск остеонекроза челюсти.

Другие препараты для лечения остеопороза имеют иной профиль риска. Поэтому нельзя переносить рекомендации для бисфосфонатов на все лекарства «от остеопороза» без уточнения конкретной терапии.

Что такое остеонекроз челюсти и насколько он вероятен

Медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти (MRONJ) — редкое, но серьёзное осложнение, связанное с некоторыми препаратами, влияющими на кость. Чаще оно обсуждается после удаления зубов и других вмешательств, затрагивающих кость, хотя может возникать и без операции.

Для пациентов, получающих антирезорбтивные препараты в дозах, используемых при обычном лечении остеопороза, риск значительно ниже, чем при высокодозной терапии по поводу онкологических заболеваний. Американская стоматологическая ассоциация подчёркивает, что польза лечения остеопороза для профилактики переломов обычно существенно превышает низкий стоматологический риск.

Поэтому нельзя самостоятельно отменять препарат из-за предстоящей коронки, удаления зуба или имплантации.

Нужно ли отменять бисфосфонаты перед протезированием

Самостоятельно — нет. Для обычных коронок, мостов и съёмного протезирования отмена антирезорбтивной терапии обычно не требуется.

Даже перед хирургическим вмешательством универсального правила «отменить препарат на несколько месяцев» не существует. ADA отмечает, что доказательств для обязательного лекарственного перерыва у пациентов, лечащихся от остеопороза, недостаточно, а AAOMS называет такие перерывы спорным вопросом.

Особенно важно не менять схему деносумаба без врача: несвоевременная отмена или задержка терапии может иметь системные последствия для костной ткани. Решение о любом изменении графика принимает врач, назначивший лечение остеопороза, совместно со стоматологом при наличии показаний.

Нужен ли анализ CTX перед имплантацией

Нет доказанного порогового значения CTX, по которому можно надёжно сказать, будет у пациента остеонекроз или нет. ADA и AAOMS не рекомендуют использовать маркеры костного обмена, включая CTX, как валидированный тест для прогнозирования риска MRONJ.

Поэтому один анализ крови не заменяет медицинский анамнез и клиническую оценку.

Можно ли ставить коронки при остеопорозе

Да. Остеопороз не является противопоказанием к коронкам. При обычном протезировании на собственных зубах стоматолог оценивает:

• состояние корня и оставшихся тканей зуба;
• наличие кариеса и воспаления;
• состояние десны;
• подвижность зуба;
• уровень костной поддержки при заболеваниях пародонта;
• нагрузку на будущую коронку.

Сам факт сниженной минеральной плотности скелета не определяет материал коронки. Цирконий, керамику или металлокерамику выбирают по ортопедическим показаниям, а не по диагнозу остеопороза.

Можно ли ставить мостовидный протез

Можно, если опорные зубы имеют хороший прогноз. При выборе моста особенно важно не путать остеопороз с пародонтитом. Остеопороз — системное заболевание костной ткани, а устойчивость конкретного зуба зависит от состояния его пародонта и локальной костной поддержки.

Если опорные зубы подвижны, вокруг них есть глубокие карманы или выраженная потеря кости, сначала нужен пародонтологический прогноз. Коронка или мост не лечат активный пародонтит.

Съёмные протезы при остеопорозе

Съёмные протезы можно использовать, но особенно важно, чтобы конструкция не травмировала слизистую. ADA указывает, что у пациентов на антирезорбтивной терапии протезы следует своевременно корректировать, чтобы избежать язв и участков возможного обнажения кости.

Покажите протез врачу, если:

• появилась болезненная язва;
• протез давит в одной точке;
• край протеза постоянно натирает;
• под базисом сохраняется воспаление;
• протез стал заметно свободнее;
• после коррекции боль не проходит;
• виден участок белесоватой или обнажённой ткани, который долго не заживает.

Самостоятельно подпиливать базис или терпеть хроническую травму не следует.

Можно ли ставить импланты при остеопорозе

Во многих случаях — да. Современный систематический обзор и метаанализ не выявил значимого снижения общей выживаемости имплантов у пациентов с остеопорозом по сравнению с контрольной группой. Это означает, что сам диагноз остеопороза нельзя считать автоматическим противопоказанием к имплантации.

Однако при планировании врач оценивает:

• локальное качество и объём кости в зоне имплантации;
• необходимость костной пластики;
• стабильность заболевания;
• антирезорбтивную терапию;
• длительность лечения препаратами;
• наличие воспаления в полости рта;
• курение, диабет и другие факторы риска;
• масштаб хирургического вмешательства.

ITI Consensus указывает, что низкодозная антирезорбтивная терапия при остеопорозе связана с низким риском остеонекроза и не исключает имплантацию, но требует индивидуальной оценки риска и последующего наблюдения.

Чем отличается лечение остеопороза от онкологической терапии

Это критически важное различие. Один и тот же класс препаратов может применяться в совершенно разных дозах и режимах.

При остеопорозе антирезорбтивные препараты обычно используются в значительно меньшей дозовой нагрузке. При онкологических заболеваниях некоторые из этих средств назначаются в более высоких дозах и чаще, и риск MRONJ заметно выше.

Поэтому фраза «я принимаю бисфосфонаты» недостаточна для решения об имплантации. Нужно знать препарат, дозу, путь введения, частоту и показание.

Если импланты уже стоят и потом назначили препараты от остеопороза

Удалять здоровые импланты только из-за начала лечения остеопороза не нужно. ITI Consensus указывает, что уже существующие здоровые импланты сами по себе не создают оснований для профилактического удаления.

Но пациенту важно регулярно контролировать:

• гигиену вокруг имплантов;
• кровоточивость;
• глубину воспалительных карманов;
• подвижность конструкции;
• состояние слизистой;
• изменения уровня кости на контрольных снимках по показаниям.

Что делать с больными зубами до начала терапии остеопороза

Если есть время до начала антирезорбтивной терапии, разумно заранее пройти стоматологический осмотр. Активные очаги инфекции, зубы с безнадёжным прогнозом и выраженный пародонтит лучше выявить до длительного лечения препаратами, влияющими на костный обмен.

Однако при терапии остеопороза оптимизация стоматологического здоровья может проводиться и параллельно с началом лечения. Не нужно самостоятельно откладывать необходимую терапию остеопороза из-за плановой стоматологии.

Что безопаснее сохранить зуб или удалить

Если зуб можно предсказуемо сохранить без хирургического вмешательства, у пациента с повышенным риском MRONJ такой подход может быть предпочтительным. ADA отмечает, что при возможности эндодонтическое лечение может быть предпочтительнее хирургической манипуляции у пациентов с повышенным риском.

Но сохранять безнадёжный инфицированный зуб только из страха перед удалением тоже неправильно. Активная инфекция сама по себе является фактором риска и требует лечения.

Нужны ли антибиотики перед протезированием

Остеопороз и приём бисфосфонатов сами по себе не означают, что перед каждой коронкой, мостом или съёмным протезом нужен антибиотик.

Тактика антибиотикопрофилактики зависит от конкретной операции, инфекции, общего состояния и других медицинских показаний. Самостоятельный профилактический приём антибиотика «на всякий случай» не рекомендуется.

Что проверяет стоматолог перед выбором конструкции

1. Какие зубы можно сохранить надолго.
2. Есть ли активный кариес или очаги инфекции.
3. Стабилен ли пародонт.
4. Как распределяется жевательная нагрузка.
5. Нужны ли удаления перед протезированием.
6. Понадобится ли хирургическое вмешательство в кость.
7. Какие препараты получает пациент.
8. Есть ли дополнительные факторы риска.
9. Можно ли решить задачу менее инвазивным способом.

Когда стоит согласовать лечение с врачом, который ведёт остеопороз

Такое согласование особенно важно, если:

• планируется имплантация;
• нужно удалить несколько зубов;
• предстоит костная пластика;
• пациент получает деносумаб;
• используется внутривенный бисфосфонат;
• лечение длится много лет;
• есть онкологическое заболевание;
• пациент одновременно получает стероиды, химиотерапию или антиангиогенные препараты;
• ранее уже был остеонекроз челюсти.

Цель такого взаимодействия — не получить формальную «справку-разрешение», а сопоставить стоматологический план с реальной схемой лечения пациента.

Частые вопросы

Остеопороз означает, что имплант не приживётся?

Нет. Современные данные не подтверждают автоматическое снижение выживаемости имплантов только из-за остеопороза. Но локальное качество кости и лекарственная терапия всё равно должны быть оценены.

Можно ли делать коронки, если принимаю алендронат?

Обычно да. Коронка не требует хирургической работы с костью. Важно сообщить стоматологу о препарате и не прекращать его самостоятельно.

Нужно ли отменять деносумаб перед имплантацией?

Самостоятельно — нет. Любое изменение графика деносумаба должно обсуждаться с лечащим врачом, потому что решение зависит от общего риска и системного лечения остеопороза.

Можно ли носить обычный съёмный протез?

Да, но протез должен хорошо прилегать. Постоянную язву или травму слизистой нужно корректировать, а не терпеть.

Нужен ли CTX перед удалением зуба?

CTX не считается валидированным тестом для предсказания риска MRONJ и не должен использоваться как единственный критерий решения.

Если я принимаю препарат от остеопороза больше двух лет, протезирование запрещено?

Нет. Длительность терапии — один из факторов риска, но не автоматический запрет. Вид стоматологического лечения и общий риск оценивают индивидуально.

Основные медицинские источники

1. Osteoporosis Medications and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw. American Dental Association. Рекомендации по стоматологическому лечению пациентов, получающих антирезорбтивную терапию, и профилактике MRONJ.
2. Effect of Agents Affecting Bone Homeostasis on Short- and Long-Term Implant Failure. ITI Consensus. Оценка имплантации у пациентов, получающих препараты, влияющие на костный обмен.
3. Impact of Osteoporosis on Dental Implant Survival, Failure, and Marginal Bone Loss: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2025. Анализ выживаемости имплантов и краевой потери кости у пациентов с остеопорозом.
4. AAOMS Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws — 2022 Update. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Современная оценка риска, профилактики и лечения MRONJ.

Статью проверил врач: Магомедов Хаджимурад Ибрагимович, врач-стоматолог клиники «Имплант Эксперт».