Я, нижеподписавшийся, ______________________, документ удостоверяющий личность серия __ __, номер ______, выдан __.__.____, код подразд. ___-___, проживающий по адресу ______________________
в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие, ООО “Дантист-24”, стоматология “Имплант Эксперт” (далее — Оператор), находящееся по адресу: Москва, ул. Сергея Макеева, д. 8, на обработку персональных данных (сведений) обо мне и моей семье, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефон(ы), реквизиты полиса, ОМС (ДМС), СНИЛС, данные о моем состоянии здоровья, заболеваниях, о случаях обращения за медицинской помощью (подробный перечень персональных данных представлен в п. 2 Положения об обработке и защите персональных данных ООО “Дантист-24”, стоматология “Имплант Эксперт”, в целях сохранения и восстановления здоровья и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных, согласно действующим законодательством.
Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).
В процессе оказания Оператором медицинской помощи я предоставляю право медицинским сотрудникам, передавать персональные данные обо мне, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах обследования и лечения.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, на основании приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Я даю согласие на передачу своих вышеуказанных персональных данных и данных Пациента иным лицам, осуществляющим обработку персональных данных по поручению Оператора, если обработка будет поручена таким лицам, в целях оказания медицинских услуг.
Наименование, адрес лиц, осуществляющих обработку персональных данных по поручению Оператора: ООО “Дантист-24”, стоматология “Имплант Эксперт”.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с «Положением об обработке и защите персональных данных ООО “Дантист-24”, стоматология “Имплант Эксперт”, и с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
«___» ________ 20__ ________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя)
